SURAT KETERANGAN KEMATIAN

SAYA MENGAJUKAN PEMBUATAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN ATAS NAMA :

NAMA                       :

TEMPAT &                :

TANGGAL LAHIR   :

AGAMA                    :

JENIS KELAMIN    :

PEKERJAAN           :

ALAMAT                 :

STATUS                   :     (MENIKAH/BELUM MENIKAH/DUDA/JANDA

PENDIDIKAN        :

FOTO                                                                    TANDA TANGAN